Inschrijfformulier

Stap 1 van 8

12%

Phone

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Let op: Wij nemen alleen patiënten aan die woonachtig zijn in de wijk Oosterboer.

Persoonsgegevens

Geslacht(Vereist)

Man

Vrouw

Achternaam(Vereist)

Meisjesnaam

Voorletters

Roepnaam(Vereist)

Geboortedatum(Vereist)

DD slash MM slash JJJJ

Geboorteplaats

Beroep(Vereist)

Burgerlijke staat

Adresgegevens

Straatnaam(Vereist)

Huisnummer(Vereist)

Postcode(Vereist)

Woonplaats(Vereist)

Telefoonnummer(Vereist)

Mobiel

E-mail(Vereist)

Inschrijving bij welke huisartsenpraktijk(Vereist)

Huisartenspraktijk Oldenburger& Diever

Huisartsenpraktijk Brinkman

* Wij schrijven alleen patiënten in die woonachtig zijn in de wijk Oosterboer

Komt u bij iemand wonen die hier al ingeschreven staat?Zo ja, dan graag hieronder geboortedatum en naam van diegene vermelden:(Vereist)

Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer

Naam zorgverzekeraar(Vereist)

Verzekeringsnummer(Vereist)

Verzekering begindatum(Vereist)

MM slash DD slash JJJJ

BurgerServiceNummer(Vereist)

Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres

Naam

Telefoonnummer

Medische gegevens

Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?

Geneesmiddel en/of hulpstof

Bijwerking

Gebruikt u medicijnen?(Vereist)

Nee

Naam geneesmiddel

Hoeveel mg

Gebruik per dag

Gebruikt u zelfzorgmiddelen / alternatieve middelen / voedingssupplementen? (denk hierbij aan pijnstillers, maagtabletten, vitaminepreparaten, Sint Jans kruid)

Heeft u problemen met het gebruik van een geneesmiddel? Bijvoorbeeld moeilijk doorslikken, openen verpakking, oog druppelen, spuiten van insuline, vergeten op tijd in te nemen?

Welk geneesmiddel geeft problemen?

Welk probleem heeft u?

Maakt u gebruik van een weekdoseersysteem voor uw geneesmiddelen?(Vereist)

Nee

Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?

Suikerziekte

Bij u

Nee

In uw familie

Nee

Hart/vaatziekte

Bij u

Nee

In uw familie

Nee

Nierziekte

Bij u

Nee

In uw familie

Nee

Hoge bloeddruk

Bij u

Nee

In uw familie

Nee

Astma of COPD

Bij u

Nee

In uw familie

Nee

Epilepsie

Bij u

Nee

In uw familie

Nee

Andere ziekten

Bij u

In uw familie

Komen er in uw familie erfelijke ziekten/ aandoening voor?

Nee

Welke?

Krijgt u een griepvaccinatie?

Nee

Waarom?

Bent u onder behandeling van een specialist?

Nee

Bij wie / welk ziekenhuis

Bent u wel eens geopereerd?

Nee

Waaraan en wanneer?

Heeft u ooit een ongeval gehad?

Nee

Wanneer?

Zijn er onderwerpen waarvan u vindt dat de huisarts ervan op de hoogte moet zijn. Hieronder kunt u deze onderwerpen aangeven

Leefstijl

Rookt u?

Nee

Hoeveel sigaren/ sigaretten per dag?

Gebruikt u alcohol?

Nee

Hoeveel consumpties per dag/ per week?

Gebruikt u drugs?

Nee

Welke?

Om uw zorg goed te kunnen regelen, vragen wij u uw toestemmingskeuzes vast te leggen via Mitz(voorheen LSP). Mitz is de landelijke voorziening waarin u eenvoudig kunt aangeven welke zorgverleners uw medische gegevens mogen raadplegen of uitwisselen wanneer dat nodig is voor uw behandeling. Het vastleggen van uw keuze is vrijwillig, maar helpt zorgverleners om u snel en veilig de juiste zorg te bieden. U kunt uw toestemming op ieder moment aanpassen of intrekken. Meer informatie over Mitz en het vastleggen van uw toestemming vindt u op www.mitz-toestemming.nl.

Medicatiegegevens bij vorige apotheek opvragen

Nee

Gegevens opvragen bij uw vorige huisarts

Nee

Overige opmerkingen

Ik ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven*(Vereist)

Recaptcha